1.	¿Fecha de Nacimiento? (Ingrese la fecha usando el formato mm/dd/aaaa)

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2.	¿Dónde vive usted?
	En uno de los 50 Estados o el Distrito de Colombia Puerto Rico, Guam, Samoa Americana, las Islas Marianas del Norte, o los Islas Vírgenes de los Estados Unidos Otro Sin respuesta

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3.	Escoja el botón que mejor describa su estado de ciudadanía:
	Ciudadano/a de los Estados Unidos Nacional de los Estados Unidos Extranjero admitido legalmente a los EE.UU. Indio Americano (incluyendo Indio Americano nacido en Canada) Otro Sin respuesta

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4.	¿De qué sexo es?
	Femenino Masculino Sin respuesta

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5.	¿Cuál es su raza/etnia? (marque todas las que correspondan)
	Afroamericano/a Originario/a de Alaska Asiático-americano/a Asiático/a Caucásico/a Cubano/a Haitiano/a Hispano/a Indio/a norteamericano/a Originario/a de Hawaii / de las Islas del Pacífico

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6.	¿Alguna vez ha tenido que abandonar su hogar a consecuencia de un desastre?
	Sí No Sin respuesta

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7.	¿Es víctima de un delito que sucedió durante un desastre?
	Sí No Sin respuesta

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8.

¿Recibe usted cualquiera de los siguientes beneficios? (Marque todos los que aplican)

Beneficios de Seguro Social por jubilación Beneficios de Seguro Social por incapacidad Beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Beneficios de Seguro Social para niños Beneficios de ferrocarril por jubilación o incapacidad Medicare Beneficios de Seguro Social para cónyuge o cónyuge divorciado Beneficios de Seguro Social para viudas o viudos Beneficios de Seguro Social para padres No recibo ningunos de estos beneficios

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9.	¿Cuál de los siguientes beneficios recibe usted, o podría ser elegible para recibir? (Marque todos los que correspondan)
	Compensación por discapacidad para veteranos Seguro de Vida Colectivo para Veteranos Seguro para Veteranos Discapacitados en Servicio (S-DVI) Capacitación para rehabilitación vocacional Seguro de Vida Colectivo para Miembros del Servicio Subvención para vivienda con adaptaciones especiales "Tricare" de Departamento de Defensa (antes CHAMPUS)

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10.	¿Está su cónyuge o hijos recibiendo actualmente o podrían ser elegibles para recibir beneficios de alguno de los programas siguientes? (Marque todos los que correspondan)
	Cupones para Alimentos Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) Asistencia Temporal a Familias Necesitadas Beneficios por desempleo Medicaid Beca Federal Pell Un plan privado tradicional de pensiones que ha concluido